大连总指挥部重要公示！

关于开具新冠病毒疫苗接种

禁忌症诊断和认定机构的公示

新冠病毒疫苗接种是有效防范疫情传播的重要举措，为方便少数市民对是否适宜接种疫苗的咨询和认定，特指定部分医疗机构开设新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明专用诊室，满足社会需求。

一、指定全市部分设有发热门诊的医疗机构作为开具新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明的定点医院（名单见附件1）。定点医院建立新冠病毒疫苗接种禁忌症认定门诊，为有需要的市民提供服务。

二、申请人需携带近期相关病史资料到指定医院书面填写《新冠病毒疫苗接种禁忌症认定申请》（附件2）。

三、如果申请人所携带的病史资料能够证明申请人所患疾病符合新冠病毒疫苗接种禁忌症（见附件3），医院专家组可直接出具新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明；否则需申请人完善检查后由医院组织相关学科专家会诊确认申请人所患疾病是否符合禁忌症，对不符合禁忌症的申请人要做好解释沟通工作。病史资料不全，需进一步补充完善检查、化验的，所涉及的费用一律自理。

附件：

1.开具新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明定点医院名单

2.新冠病毒疫苗接种禁忌症认定申请

3.新冠病毒疫苗接种禁忌症

大连市新冠肺炎疫情防控总指挥部综合组

2021年9月1日

附件1

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附件2

新冠病毒疫苗接种禁忌症认定申请

姓    名：           性 别：            年 龄：

身份证号：家庭住址（到门牌号）：联系电话：单位名称：禁忌症疾病名称：

申请人需提供的证明材料：

1.既往所患疾病住院病志复印件、出院诊断书（6个月内有效）；

2.化验结果（3个月内）；

3.检查结果（3个月内）；

4.其他证明材料

注：所提供的证明材料必须为二级及以上综合医院出具，如为传染性疾病、精神类疾病等专科疾病，请到我市相关专科医院开具。

申请人（或监护人）承诺：

所提供的诊断证明均真实有效，如为伪造，愿承担相关法律责任。

申请人（或监护人）签名：

申请日期:      年    月    日

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附件3

新冠病毒疫苗接种禁忌症

依据国家卫生健康委发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》，通常的疫苗接种禁忌包括：

1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。

3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾病等）。

4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。

5.妊娠期妇女。

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来源：大连发布（微信号：dl-fabu）

资料：大连市新冠肺炎疫情防控总指挥部综合组

制图：潘晓晴

编辑：初昱含 婧琦 燕子

美编：孔德成

主编：曲茜

监制：宋伟

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